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メディカル事務はビジネスルールの集合体(第1回) ~薬価ルール改定の頻度が今後は増える見込み~

2021.09.22 InnoRules

本エントリーはイノルールズ株式会社 白石浩一様が寄稿したエントリー(https://business.facebook.com/innorules.co.jp/)を転載したものとなります。

2016年11月25日に当時の安倍首相は薬価制度の抜本的改革を指示しました。これは高すぎる薬価が財政を圧迫していることによるものでした。現在薬価は2年に一度のルール改訂がありますが、今後は毎年改定する方向へと進む可能性が高くなります。ルール改訂の方向性は次の2点です。

・患者数の増加に比例して薬価を引き下げる

・製薬会社の想定より実患者数が増えた場合は改訂時期にとらわれず薬価引き下げを行う

今後はルール改訂の柔軟性が今までよりさらに求められることになります。

今回から3回に分けて、日本のメディカル分野におけるレセプトの電子化と処方内容の変化及び、年々査定が厳しく変わってゆく状況を身近な"投薬"の事例を取り上げて具体的に見て行きたいと思います。

レセプト電子化においては2005年12月に医療制度改革大網が出されてから15年が過ぎました。特定の保険組合を対象とするレセプトのチェック処理では早い段階でBRMSが導入され、現在ではシステム開発のRFPにもルールエンジンの検討が明記されるまでになっています。また、国の方針としてレセプトのオンライン請求は「完全義務化」から「原則化」へと条件は緩やかになりつつも、過疎地など特殊な状況を除くほとんどのケースでオンライン化が実施されています。都会の診療所でも電子カルテシステムが導入されていない場合は、レセプトの電子化業務を専門業者に外注して対応しています。

レセプト電子化の目的の1つは医療保険事務の効率化による事務コスト削減です。コストを下げつつ業務品質を向上させるのにBRMSは今後も最適なソリューションとなるでしょう。次回はレセプトルールの変わり方を一般処方名とジェネリック(後発医薬品)の関係で具体的に見ていきたいと思います。