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メディカル事務はビジネスルールの集合体(第3回 最終回) ~レセプトの査定は年々厳しくなる傾向に~

2021.09.22 InnoRules

本エントリーはイノルールズ株式会社 白石浩一様が寄稿したエントリー(https://business.facebook.com/innorules.co.jp/)を転載したものとなります。

病院側で一般処方名に変換されずに、薬の名称でそのまま処方された場合、薬局にその薬がなかったときは薬剤師が病院へ問い合わせをして同じ成分が含まれる別の薬を確認することになっています。査定についても細かいルールが決められており医師や薬局がルールに基づいた業務を行っています。

私が過去一年間で体験した診療・処方・投薬に関する内容で2つのケースを記します。

【レセプトの査定が年々厳しくなってくるケース】

ザジデンを投与する場合アレルギー性鼻炎だとOK(保険診療内)だが、急性鼻炎だとNG(医師が負担)となります。医師の診断に対する査定なので、病院側の負担になります。薬によっては投薬の範囲が絞られる傾向が見られます。

【風邪で診察を受けても、すごい病名がつくことがあるケース】

 風邪で診察を受けた場合、上気道炎、咽頭炎、扁桃炎など細かく指定する医師もあれば、気管支炎しか指定しない医師もいます。解熱剤は咽頭炎だと査定(NG)されることがあり、上気道炎とするとカロナールを出せます。ホクナリンテープは咽頭炎の場合NG、気管支炎などの喘息病名ならOKです。

 また、よくある例として抗生物質と一緒に胃薬が出されます。これは胃を保護するために出しているのが実情ですが、胃腸の病気であることを指定しないと査定されることがあるのでわざわざ、胃腸の病名(急性胃腸炎など)を指定する医者もいます。風邪なのに急性胃腸炎などの病名がつくのはこの為です。

 湿布薬は1回の処方で30枚までと制限がつくようになりました。

このような日常の身近な医療に注意深く目を向けていると、メディカル分野では医療費を削減するという目標を達成するためにレセプトのルールの変更が頻繁に行われているのが読み取れます。今回は病院側のレセプトについて記しましたが、保険者側(健康保険事業の運営主体)で行うレセプトのチェックには突合や過去データを含めた縦覧点検などが必要になります。

診療報酬点数ルールには「投薬」に関する以外に、「基本診療科」「医学管理等」「在宅医療」「検査」「画像診断」「注射」「リハビリテーション」「処置」「手術」などのカテゴリに分類されています。

これらはバリデーションチェックルールの"宝庫"でもあり、国からロジカルに整理されたルール集が定期的に発行されるのでルール化しやすく、その成果が診療報酬として数値に表れます。継続的なROIを得るにはルール改変にシステムが追従していくことが必要です。その点でBRMS導入効果が今後も期待できる分野と言えるでしょう。

参考資料)日新税理士事務所(医業経営情報レポート7月号)